前列腺癌内分泌治疗的种类及治疗效果
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所属类别：肿瘤预防
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一、手术去势（surgical castration）
睾丸切除术与其他方法相比较，具有经济、实用、显效快、不良反应少等优点。其不良反应为外科性损伤、性欲的减退、勃起功能障碍等，其术式可分为完全睾丸切除术和被膜下切除术两种。1942年起首次施行被膜下睾丸切除术以后，引起了不少的争议。虽然保留了白膜与睾丸，从而大大减少了患者的精神负担，但术后存在残留睾酮分泌细胞的可能性。但被膜下睾丸切除术也可永久维持去势水平的血中睾酮浓度。
接受睾丸切除术后，不会导致肾上腺合成的雄激素代偿性增加，由于睾酮的减少，脑下垂体分泌的LH及FSH类似物的治疗效果是相同的，如果患者无法承受LHRH类似物的高费用及不便，睾丸切除术不失为有效的治疗手段。2006年ASCO（American Society of Clinical Oncology）指南推荐睾丸切除术成LHRH类似物为初次内分泌治疗的首选方法。
二、雌激素
雌激素通过抑制脑下垂体的LH分泌来抑制睾丸的睾酮分泌。给予雌激素后约3～9周内，血中睾酮水平降低至去势水平，但不影响肾上腺的睾酮分泌。此外也可通过破坏前列腺细胞内微小管等细胞毒素作用来抑制睾酮的分泌。
在前列腺癌治疗中，使用最广泛的雌激素为DES，虽然其效果与睾丸切除术相差无几，但由于其严重的心血管系统并发症，目前已很少使用。雌激素疗法的主要不良反应包括恶心、呕吐、乳房发育、心血管并发症、深静脉血栓或肺栓塞，且大部分死亡原因来自心血管系统并发症。聚磷酸雌二醇（Polyestradiol phosphate）静脉制剂主要是由斯堪地的纳维亚（Scandinavian）国家研究开发，其治疗效果与睾丸切除术一致。据Scandinavian Prostate Cancer Group的报道，聚磷酸雌二醇与联合雄激素阻断治疗相比，在生存率及心血管系不良反应方面无明显差异。
三、LHRH类似物
1971年LHRH结构的明确，促进了许多多肽的人工合成及开发。合成LHRH类似物作为内科性去势药物，可使LH及睾酮的水平降至去势水平，具有与睾丸切除术相似物的肿瘤抑制作用，而且与睾丸切除术相反对睾酮的抑制是可逆的，所以得到了广泛地临床应用。但其抑制效果仅限于来自睾丸的性激素，对源自肾上腺的性激素无效，而且价格较为昂贵。
LHRH类似物的使用初期，使LH及FSH分泌增加，进一步促进睾丸分泌睾酮，引起骨痛、骨转移所致病理性骨折、骨髓压迫、尿潴留等肿瘤扩散现象，甚至引起死亡。此类肿瘤扩散现象可通过用药1周前给予抗雄激素药物或与抗雄激素药物的合用来预防。应用LHRH类似物引起的LH持续增加通过负反馈机制抑制LHRH的分泌，2～3周后使睾酮降至去势水平。此外LHRH类似物与睾丸切除术相似物，同样具有性欲及勃起功能障碍等不良反应。
在LHRH类似物开发初期，因药物的半衰期过短需要每日注射，但与乳酸聚合物结合形态的药物开发成功后，达到了每月注射1次。近年来研制成功的如布舍瑞林（Buserelin 3.6 mg）、亮丙瑞林（Leuprorelin 3.75 mg）、戈舍瑞林（Goserelin 3.6 mg）、曲普瑞林（Triptorelin 3.75 mg）等，仅用低剂量就能将睾酮长时间维持在去势水平。据研究报道，LHRH类似物与DES及睾丸切除术的治疗效果及生存率方面无明显差异，各药物之间同样也没有显著差异。近年来只需3个月或30个月注射1次的剂型不断问世，如组氨瑞林（Histrelin）可在30个月内使睾酮维持在去势水平。
四、LHRH拮抗剂
目前国内尚无此类药物，在美国已利用阿巴瑞克（Abarelix depot）进行了临床研究。此类药物显效比LHRH类似物快，注射2日后血中睾酮水平下降24%，8日后降至去势水平，而且早期无肿瘤扩散现象。其他不良反应与LHRH类似物相似。
五、抗雄激素药物（antiandrogen）
在过去20多年中，为前列腺癌治疗开发了许多抗雄激素药物。抗雄激素药物可分为类固醇及非类固醇两种。类固醇药物的代表制剂为醋酸环丙氯地孕酮。类固醇类抗雄激素药物通过脑下垂体的分泌而降低LH的分泌，从而减少睾酮的分泌及活性。非类固醇类抗雄激素药物的代表制剂为氟他胺、尼鲁米特、比卡鲁胺等。其作用机制为与DHT和DHT受体竞争性结合，从而阻断性激素与受体结合。此外还作用于下丘脑-脑下垂体，使血中睾酮水平增高，从而多数情况下仍保留勃起功能，其最常见的不良反应为乳房的压缩及肿胀，是由于增高的睾酮芳香化而转换成雌激素所致。抗雄激素药物的单独应用具有不良反应少、中断治疗时具有可逆性、对性功能影响小等优点。
